Rechtsprechungsinformationsdienst 02-2008
Indexübersicht
A. Vertragsarztrecht
I. Honorarverteilung
1. Psychotherapeuten
a) Vergütung
1999
aa) KV Hessen
bb) KV Nordrhein
cc) KV Niedersachsen
b) Vergütung
2000
c) Vergütung
1999 und 2002
2. Individualbudget
a)
Unzulässige Individualbudgets: Bindung an Bewertungsausschuss (KV
Baden-Württemberg II/05)
b) KV
Schleswig-Holstein
aa) Keine Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen für begrenzte Zeit
bb) Kalkulierbare Wachstumsmöglichkeiten kleiner Praxen
cc) Augenärzte: Durchschnittlichkeit der Fachgruppe
c) Einführung eines praxisindividuellen
Regelleistungsvolumens (KV Hamburg)
d) Erhöhung
eines Individualbudgets im einstweiligen Rechtsschutz
3. Fester oder floatender Punktwert
4. Teilbudgets und Fachgruppentopf
für fachärztlich tätige Fachinternisten
5. KV Hessen
a)
Regelleistungsvolumen: Ermessen bei Sonderregelung (Kinderkardiologe)/80
%-Grundlage
b)
Ausgleichsregelung nach EBM 2005 (5 %-Schwankungsbreite, Ziff. 7.5 HVV): Junge
Praxis
c)
Koordination verschiedener Budgetierungsmaßnahmen
d)
Sonderregelung für junge kinderkardiologische Praxis (Individualbudget)
e) Änderung
bei Dialysesachkosten (III/01)
6. Notfallbehandlung
a)
Unterschiedliche Vergütung zwischen Krankenhäusern und Vertragsärzten
b) Patienten
im organisierten Notfalldienst außerhalb Praxisbudget
7. Vergütungsanspruch bei
angefochtener Genehmigung einer Arztanstellung
8. Aufhebung rechtswidriger
bestandskräftiger Honorarbescheide
9. Adressat eines
Sicherungseinbehaltes nach veränderter Zusammensetzung einer Gemeinschaftspraxis
10. Zahnärzte
a)
Fallwertbezogene Bemessungsgrenzen und Wachstum
b)
Honorarbegrenzung bis zu einer Obergrenze
c)
Degressionsforderung gegen Gemeinschaftspraxis bei Mitgliederwechsel
d)
Bindungswirkung einer Festsetzung in Degressionsbescheid
e)
Restvergütungsquote/Degressionskürzung
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung
1. Leistungsbeschränkung bei
Job-Sharing
2. Ende der Ermächtigung nach § 95 XI
SGB V
3. Nr. 60 EBM (Ganzkörperstatus) in
Notfallambulanz
4. Hausärztlicher Allgemeinmediziner:
Nrn. 740, 741, 745 EBM (Endoskopie)
5. Frauen- und Belegarzt: Leistungen
bei einem Neugeborenen
6. Kosten für Individualausblendungen
bei einem Multi-Leaf-Collimator
7. Ziffer 05340 „Überwachung der
Vitalfunktion“ nicht mit Ziffer 05230 EBM 2005
8. Zahnärzte: Nr. 01 nicht neben Nr.
7500 BEMA-Z
III.
Fachkunde/Zweigpraxis/Genehmigung/Bereitschaftsdienst/Ausschreibung
1. Fachkunde/Qualitätssicherung
a) Widerruf
der Koloskopiegenehmigung/Sofortige Vollziehbarkeit
b) Nachweis
mit Bilddokumentation einschl. Zoekum
c)
Onkologisch verantwortlicher Arzt und hausärztliche Versorgungsebene
2. Vertrauensschutz bei Inkrafttreten
einer Neuregelung
3. Zweigpraxis
a)
Genehmigung einer Zweig(Filial-)Praxis bei defensiver Konkurrentenklage
b) Keine
defensive Konkurrentenklage gegen Zweigpraxisgenehmigung
c)
Kinderärztliche Zweigpraxis in Ortschaft ohne Kinderarzt
d) MVZ:
Leistungsspektrum am Vertragsarztsitz
4. Genehmigung als Belegarzt:
Unzureichende Belegbettenzahl
5. EBM 2005
a)
Rückwirkende Genehmigung (Nrn. 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2005)
b) Kinder-
und Jugendmediziner: Nr. 09323 EBM 2005/Abweichende Regelung
c) Kein
Genehmigungsvorbehalt für kapitelfremde Leistungen nach Ermächtigung
d) Keine
Akupunkturgenehmigung für Augenärztin
6. Entlastungsassistent aus
familiären und berufspolitischen Gründen
7. Sicherstellungsassistentin ohne
Weiterbildung
8. Bereitschaftsdienst: Teilnahme am
Notdienst durch Nichtvertragsarzt
9. Ausschreibung zur Praxisnachfolge
nach Ruhen der Zulassung
IV. Disziplinarrecht: Buße von 5.000 Euro wegen
unzulässigen Privatleistungen
V.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz
1. Eingeschränkte Einzelfallprüfung
2.
Arzneimittelregress/Heilmittelregress
a)
Richtgrößenprüfung KV Bayern 2002
b)
Arzneikostendaten: Fehlende Substantiierung ihrer Unrichtigkeit
c)
Off-Label-Use
aa) Equasym bei ADHS im Erwachsenenalter
bb) Sildenafil bei pulmonaler Hypertonie (2001 bis 2005)
d) Unsichere
Rechtslage über Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels (Wobe Mugos E)
e)
Cannabinoidhaltiges Rezepturarzneimittel (hier: Dronabinol)
f) Keine
Saldierung mit hypothetischen Arzneimittelkosten (Kombinationspräparat)
g) Regress
Krankengymnastik: Verordnung über Gesamtverordnungsmenge
h)
Aufschiebende Wirkung gegen Regress nach Richtgrößenprüfung bei drohender
Insolvenz
3. Aufschiebende Wirkung gegen
Feststellung eines sonstigen Schadens
4. Anordnung der sofortigen
Vollziehung
5. Zahnärzte
a)
Durchschnittswerte/Unterschiedliche Morbidität Stadt-Land
b)
Verantwortlichkeit des Vertragszahnarztes für zahntechnisches Labor
c)
Ausländische Versicherte/Berücksichtigung der Degression
d)
Vergleichsgruppe MKG-Chirurgen: Größe/Homogenität
VI. Zulassungsrecht
1. Zulassungsentziehung
a)
Wiederzulassung nach kollektivem Zulassungsverzicht
b)
Bewährungszeit und Altverfehlungen/Eignungsprüfung
c)
Zulassungsentziehung wegen Kickback-Zahlungen („Globudent“)
2. Sonderbedarfszulassung
a)
Rheumatologe
b) Keine
rückwirkende Sonderbedarfszulassung
3. Psychotherapeut und sog.
Zeitfenster
4. 68 Jahres-Altersgrenze
5. Ermächtigung
a)
Ermächtigung einer bei Pro Familia angestellten Ärztin
b)
Nachbetreuung nach Magenbandoperation
c)
Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V)
d) „Ärztlich
geleitete Abteilung“ nach §119a SGB V
VII. Erweiterte Honorarverteilung (EHV) der KV Hessen
1. Einstweilige Anordnung gegen
Quotierung über den sog. Nachhaltigkeitsfaktor
2. Mindestsatzregelung und
Mammakarzinom
3. Statusrelevanter Charakter:
Gesondertes Feststellungsverfahren/Beitragsbemessungsgrenze
VIII. Gesamtvertrag/Gesamtvergütung/GBA
1. Abwehrklage gegen
Versorgungsvertrag mit Kostenübernahme für Off-Label-Use (Avastin)
2. Einstweiliger Rechtsschutz gegen
GBA wegen Beschlussfassung Gesprächspsychotherapie
IX. Me-Too-Liste: Almogran® (Wirkstoff Almotriptan)
X. Verfahrensrecht
1. Klage auf Korrektur des EBM
2. Honorarrückforderung und
einstweiliger Rechtsschutz
3. Anfechtung der Feststellung
fehlender Sicherstellung (§ 72a SGB V)
4. Rechtskraft bei Bescheidungsurteil
5. Keine Anfechtung einer
Nichtgenehmigung eines „Disease Management Program" durch KV
XI. Streitwert/Anwaltsvergütung
1. Honorarstreitigkeiten
a) Erhöhtes
Individualbudget bis zum Fachgruppendurchschnitt
b)
Untätigkeitsklage in Honorarstreitverfahren
2. Widerruf der Koloskopiegenehmigung/Sofortige
Vollziehbarkeit
3. Zulassungssachen
a)
Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit
b) Beschluss
durch Vorsitzenden/Ermächtigung zur Durchführung von LDL-Apheresen
c)
Abwehrklage gegen Versorgungsvertrag mit Kostenübernahme für Off-Label-Use (Avastin)
4. Merkmal „schwierig“ i. S. d.
Ziffer 2400 RVG-VV
5. Fälligkeit der im
Beschwerdeverfahren anfallenden Gebühren
XII. Entscheidungen des BSG
1. Honorarverteilung
a) Kein
Behandlungsanspruch nach kollektivem Systemausstieg
b)
Probatorische Leistungen von Psychotherapeuten
c)
Bewertungsausschuss: Veränderungen der Zahl der Hausärzte
d)
Honorartöpfe nach alten Abrechnungsvolumina und Höherbewertung im EBM
e) Anknüpfen
an Ergebnisse einer materiell rechtswidrigen Honoraraufteilung
f)
Individualbudget und Steigerung des Leistungsvolumens
g) Fristen
für Einreichung der Quartalsabrechnungen
2. Zulassungsrecht
a) 68
Jahres-Altersgrenze
b)
Zulassungsentziehung: Entscheidung des Berufungsausschusses ohne mündliche
Verhandlung
c) Keine
Ermächtigung aufgrund nichtdeutscher Muttersprache
3. Anwaltsvergütung:
Hauptsacheentscheidung und Sofortvollzug
B. Krankenversicherungsrecht
I.
Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
a) BVerfG:
Kostentragungspflicht für neue Behandlungsmethode (Hyperthermie)
b) BVerfG:
Apheresebehandlung bei Lipoprotein(a)-Erhöhung (Hyper-Lp(a)ämie)
c)
LDL-Apherese zur isolierten Senkung des Lipoprotein(a)-wertes
d) Ambulante
Radiochirurgie
e)
Photodynamische Diagnostik mittels Fluoreszenzzystoskopie
f) Anspruch
auf Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) bei lebensbedrohlicher Krankheit
g)
Extrakorporale Stoßwellentherapie
h)
Wangenauffüll-Behandlung mit "New-Fill“
2. Künstliche Befruchtung
a)
Leistungsumfang bei klinisch nachgewiesener Schwangerschaft
b)
Altersgrenze für Frauen von 40 Jahren verfassungsgemäß
3. Leistung durch nicht zugelassenen
Arzt/Psychotherapeuten
4. Zahnärztliche Behandlung
a)
Implantatversorgung
aa) Keine Implantatversorgung bei Unterkieferatrophie
bb) Kieferanomalie/Kieferatrophie
b)
Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahme (Aufbissschiene)
c) Bindung an
Kieferorthopädie-RL
II. Kostenerstattungsanspruch
1. Nadel-Epilation bei
Transsexualität durch Kosmetikerin
2. Behandlung in Privatklinik bei
Behandlungsalternative in Vertragskrankenhaus
3. Fehlende Einschaltung der
Krankenkasse/Ursächlichkeit der Leistungsablehnung
4. Keine Kosten bei Erbringung als
Sachleistung
5. Antrag auf Kostenerstattung für
Behandlung durch nicht zugelassenen Zahnarzt
III. Stationäre Krankenhausbehandlung:
Brustverkleinerungsoperation
IV. Arzneimittel
1. Off-Label-Use
a) BVerfG:
Immunglobulintherapie (Flebogamma) zur AIDS-Behandlung
b)
Intravenöse Immunglobuline (Octagam) bei Multipler Sklerose
2. Fehlende Zulassung (Maliasin)
3. Arzneimittel auf Cannabisgrundlage
(Dronabinol/Marinol)
a) Kein
Versorgungsanspruch
b) Anspruch
auf Prozesskostenhilfe
4. BVerfG: Ausschluss von
Arzneimitteln für erektile Dysfunktion (Viagra)
5. Anspruch auf Versorgung mit
Sonnencreme
V. Hilfsmittel
1. Rollstuhlrückhaltesystem für
Behindertentransportkraftwagen (Kraftknoten)
2. Sicherheitsweste für
Rückhaltesystem im PKW
3. Mobile Rampe
4. Therapie-Tandem
5. Ausstattung mit einer zweiten
Unterschenkel-Prothese
6. Feststehender Klemmlifter
7. Neuprogrammierung eines
Umfeldkontrollgerätes
8. IMEG (Intramyokardiales
Elektrogramm)-Abstoßungsmonitoring-System
VI. Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe
1. Alternative
Pflegedienstangebote bei fehlender Einigung
2. An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen und Pflegeversicherung (bis 2003)
3. Rückforderung von Pflegekosten
nach einstweiliger Anordnung
VII. Zuzahlung/Fahrkosten/Reha
1. Zuzahlungen
a) Krankheit
nach § 2 II Buchst. c) Chroniker-RL
b)
Verfassungsgemäßheit der Praxisgebühr
2. Fahrkosten:
a) KrTRL -
Hohe Behandlungsfrequenz
b) Fahrten zu
einer ambulanten Strahlenbehandlung
3. Rehabilitationsmaßnahmen
a) Keine
stationäre Rehabilitation bei ambulanten Maßnahmen am Wohnort
b) Vorzeitige
stationäre Rehabilitationsmaßnahme
c) Ambulante
vor stationärer Rehabilitationsmaßnahme
d)
Rehafunktionstraining
aa) Beschränkung durch Rahmenvereinbarung
bb) Fortsetzung des Funktionstrainings im Einzelfall
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern
1. Beziehungen zu Krankenhäusern
a)
Einwendungsausschluss nach Krankenhausüberprüfungsverfahren in Landesvertrag
b) Einhaltung
des Krankenhausüberprüfungsvertrages
c)
Medikamentöse Umstellung als Grund für stationäre Behandlung
d) Auf Dauer
angelegte Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern
e) Vergütung
stationär durchgeführter Operation als ambulante Operation
f)
Rechnungsabschlag gemäß § 8 IX KHEntgG verfassungsgemäß
g)
Entbindungsanstaltspflege über den 6. Tag nach der Geburt
h) Abschluss
eines Versorgungsvertrages bei wissenschaftlich nicht anerkannten Methoden
2. Herstellerrabatt bei
niederländischer Internetapotheke und französischem Pharmaunternehmen
3. Arzneimittelhersteller:
Voraussetzung für Ausschreibung von Rabattverträgen
4. Umsatzsteuer für Sondennahrung
nach Vorgabe der Steuerverwaltung
5. Hilfsmittelerbringer
a)
Vergabeverfahren: Hauszustellung und Lieferung von Inkontinenzartikeln
b) Ansprüche
bis Ende 2008 nach Übergangsrecht
c)
Übergangsfrist nach § 126 II SGB V
d) Vorlage
einer Maßkarte für Kompressionsstrümpfe
6. Häusl. Krankenpflege:
Vorlagepflicht nach drei Tagen begründet keine Ausschlussfrist
7. Krankentransportunternehmen:
Einzug des Versichertenanteils durch Krankenkasse
8. Erstattung der Kosten von
rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbrüchen
IX. Angelegenheiten der Krankenkassen
1. BVerfG: Veröffentlichung der
Vorstandsvergütung verfassungsgemäß
2. Wahltarife nach § 53 SGB V und
private Krankenversicherung
3. Risikostrukturausgleich: Ausgleich
für versicherungsfremde Leistungen
4. Keine Vorlage einer
Kündigungsbestätigung bei Neuaufnahme
X. Verfahrensrecht: Keine Berufung bei Untätigkeit des SG
XI. Entscheidungen des BSG
1. Neben
Kostenerstattungsanspruch kein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch
2. Arzneimittel/Off-Label-Use:
Immunglobulintherapie (Flebogamma) zur AIDS-Behandlung
3. Fahrkosten
a)
Krankentransport wegen Krankenhausverlegung aus religiösen Gründen
b) Fehlfahrt
eines Rettungsdienstes
4. Krankenhausbehandlung: Vergütung
bei Kassenwechsel/Prozesszinsen
5. Augenoptiker und Wegfall der
Leistungspflicht für Sehhilfen im Jahr 2004
6. Erstattungsanspruch bei
Rehabilitationsmaßnahmen
a)
Erstattungsanspruch des zweitangegangenen Trägers/medizinische Rehabilitation
b)
Erstattungsanspruch des erstangegangenen Leistungsträgers/Altersteilzeit
7. Gewährung der Akteneinsicht auf
Zwischenfeststellungsklage
C. Entscheidungen anderer Gerichte
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Approbation: Entziehung/Ruhen
a) BVerfG:
Sofortige Vollziehung des Ruhens der Approbation
b) BVerwG:
Approbationswiderruf nach Abrechnungsbetrug als Vertragsarzt
c) Widerruf
der Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
2. Erlaubte Abgabe von Brillen durch
Augenärzte/“Verkürzter Versorgungsweg”
3. Erstellung von Befundberichten in
angemessener Frist
4. BVerwG: Erlaubnis nach § 13 ZHG
nicht auf Dauer
5. Anerkennung als Fachärztin für
Allgemeinmedizin ohne Weiterbildung
6. Führung des Titels „Master of
Science (Kieferorthopädie)“
7. Versorgungsrecht:
Lebenspartnerschaft ohne Hinterbliebenenrente und Beitragshöhe
II. Arzthaftung
1. Aufklärung bei mehreren
Behandlungsmethoden
2. Allgemein gefasste
Einverständniserklärung und Risikoeingriff
3. Verwirklichung eines
behandlungsimmanenten Risikos
4. Bindung an Überweisungsauftrag
5. Pflegeaufwand nach Geburtsschaden
6. Schadensersatz nach Entfernung
weiblicher Geschlechtsorgane vor 30 Jahren
7. Unterlassene Befunderhebung und
Beweislast/Schmerzensgeld für angeb lichen Simulanten
8. Beweislast:
Dokumentationsversäumnis bei unstreitiger Befunderhebung
9. Zum Ausschluss der
Beweislastumkehr bei groben Behandlungsfehlern
10. Persönliche Haftung des
Durchgangsarztes
11. Auftragsumfang an
Sachverständigen
III. Private Krankenversicherung/Privatbehandlung/Beihilfe
1. Arzt trägt Beweispflicht für
Leistungen und ihre medizinische Notwendigkeit
2. Aufklärungspflicht bei Wechsel von
der gesetzlichen in die private Krankenversicherung
3. Ambulante vor stationärer Reha
4. Klage auf Zahnarzthonorar wegen
nicht rechtzeitiger Vorlage der Versichertenkarte
5. Axilläre Hyperhidrose III. Grades
als Krankheitsfall/Therapie mit Botulinumtoxin ("Botox")
6. Verfassungswidrigkeit der
Beihilferegelungen des Bundes
IV. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb/Medizinprodukte
1. Werbegeschenke von
Pharmaunternehmen an niedergelassene Ärzte
2. BVerwG: Versandhandel mit
Arzneimitteln darf Drogeriemärkte einbeziehen
3. BVerwG: „Internationale Apotheke“
4. Beihilfe: Ausschluss nicht
verschreibungspflichtiger Arzneimittel (Hyaluronsäure)
5. Beihilfe für
nichtverschreibungspflichtige Medikamente
6. Medikamente zur Behandlung einer
erektilen Dysfunktion
V. Rechtsweg
1. BGH: Rechtsweg für
wettbewerbsrechtliche Ansprüche gegen Apotheker - Treuebonus
2. Rechtsweg zu Sozialgerichten:
Vergütungspauschale für Überweisung
VI. Verschiedenes
1. EuGH
a)
Gemeinschaftsrechtliches Vergaberecht: Öffentl.-rechtl. Rundfunkanstalten
b)
Risikoausgleichssystem auf dem irischen Markt der privaten Krankenversicherung
c)
Witwerrente aus Versorgungswerk für gleichgeschlechtlichen Lebenspartner
2. BVerfG:
a) Zu den
Grenzen der Kompetenz des Vermittlungsausschusses
b)
Pauschgebühr nach SGG/Private Pflegeversicherung ohne Kostenerstattung bei
Obsiegen
c)
Beitragspflicht der Kapitalzahlung von Direktlebensversicherungen
3. BVerwG
a) Einsatz
von nicht in den Krankenhausplan aufgenommenen Betten
b)
Nutzungsentgelt Von Chefärzten für Behandlung von Privatpatienten in
Universitätsklinik
c) Widerruf
der Approbation eines Apothekers nach Abrechnungsbetrug
4. BGH
a)
Zusammenschluss von Krankenhäusern unterliegt Fusionskontrolle
b) Behandlung
in geschlossener Abteilung eines Landeskrankenhauses ist öffentlich-rechtlich
c) BGH:
Rettungsleitstelle öffentlich-rechtlich organisiert
5. Zahnärzte: Haftung für
Dentallaborleistungen/Forderungsabtretung/Nachbesserungsrecht
6. Steuerrecht
a) BFH
aa) Einlagerung von Nabelschnurblut als private Vorsorge
bb) Umsatzsteuerfreiheit von Massageleistungen
b) Laborarzt
– Gewerbliche Beschäftigung eines weiteren Facharztes als freier Mitarbeiter
Verzeichnis der Entscheidungen
Editorische Hinweise
Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen
Vertragsarztrecht
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)
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